Hur styra välfärdens arbete – utan marknadsmodeller?

26 januari 2016 Lästid: 9 min
Kvinna sitter vid en sängkant och håller en äldre kvinna i handen.
Hemtjänsten i Skönsmon är ett exempel på alternativ till den detaljstyrning som ofta följer med marknadsmodeller för att styra och organisera arbetet, enligt rapporten "Styrning för välfärdsproffs".

Foto: Ulf Palm

Låt proffsen vara proffs. Det är ett huvudbudskap i en rapport  från Kommunal om ”välfärden efter New Public Management”. Rapporten, ”Styrning för välfärdsproffs”, lyfter fram Skönsmons hemtjänst i Sundsvall som ett exempel på hur det i praktiken kan fungera.

Det finns en mycket tydlig koppling mellan arbetsmiljön och hur man styr och organiserar en verksamhet. Detta har blivit ännu tydligare med Arbetsmiljöverkets nya föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö OSA (se ”Nya krav på god social och organisatorisk arbetsmiljö”).

Kommunal har i projektet ”Värdig välfärd” studerat vad de senaste 25 årens nya former för organisation och styrning av offentliga sektorn, hämtade från näringslivet, har betytt för såväl medborgarna som de anställda. Ibland kallas de här nya marknadsmodellerna New Public Management NPM – se faktarutan.

Det här är en internationell företeelse. I Sverige talar forskarna om två vågor, något förenklat. Den första, från början av 1990-talet, bestod av att offentliga verksamheter anammade managementfilosofi och organisationssyn från privata sektorn. Den andra har framförallt kommit de senaste tio åren och går ut på att man bolagiserar och privatiserar.

Konsekvenser och alternativ

Ett starkt argument för NPM, från förespråkarna, har varit att man kan spara pengar genom nya sätt att jobba. Men många gånger har en tid av friare ramar följts av att detaljstyrning kommer tillbaka, bland annat för att hindra utförare att tjäna pengar på sämre kvalitet, skriver Ulrika Lorentzi, utredare på Kommunal och författare till ”Styrning för välfärdsproffs”.

Forskare har på senare år börjat studera konsekvenserna av NPM i praktiken. Såväl yrkesföreträdare som debattörer, som Maciej Zaremba i en uppmärksammad artikelserie i DN, har pekat på problem som uppstått.

Nu frågar allt fler vad som kommer efter NPM. Hur kan möjliga alternativ kan se ut? Civilminister Ardelan Shekarabi (s), som har jobbat med dessa frågor sedan 2014, var en av talarna på ett seminarium om Kommunals rapport, där han bland annat sa:

Ardalan Shekarabi– Man kan inte höja kvaliteten och utveckla offentlig verksamhet utan att uppmärksamma villkoren för dem som jobbar där. Och det finns ett stort behov av att utveckla modeller som ökar handlingsutrymmet för medarbetarna, och minskar detaljstyrningen, för att istället få mer av styrning baserad på tillit.

– Vi behöver sätta mål och följa upp. Men det har gått för långt, så att det har blivit för mycket tid för att kontrollera, administrera och rapportera.

Handlingsutrymme eller minutschema

Hemtjänsten är en av fyra branscher som Kommunal beskriver i sin rapport, de tre andra är busstrafik, städning och barnomsorg.

På seminariet framhöll Kommunals utredningschef Kristina Mårtensson hemtjänsten i Skönsmon som exempel på hur det kan bli bättre när anställda får ta ett större ansvar, med inriktningen att brukaren ska få möta ett fåtal anställda, istället för många olika. I Skönsmon visade det sig dessutom att det blev billigare att gå ifrån detaljstyrningen. Personalomsättningen och sjukfrånvaron blir mindre när handlingsutrymmet ökar.

Skönsmon är en arbetsplats som såväl arbetsgivare som fackliga organisationer, och andra, lyfter fram som ett gott exempel i filmer och skrift, se tipsrutan härintill.  Och kontrasten är stor mellan detta exempel och den form av hemtjänst som blivit allt vanligare med New Public Management. I en enkät som Kommunal har redovisat i en tidigare rapport, ”Plats för proffsen”, svarade nästan åtta av tio i hemtjänsten att varje insats är klockad på minuten: ”lämna matlåda utan samtal, 3 minuter”. Fyra av tio har svårt att hinna på utsatt tid. Transporttiderna mellan de äldres bostäder är ofta inte inlagt i schemat. ”De som har minutsatta scheman svarar i större utsträckning än andra att de inte kan arbeta professionellt.”

Ulrika LorentziTanken är att det ska finnas ett tydligt biståndsbeslut, som den utförare som den äldre väljer kan utföra – men något går helt fel när detta leder till att man styckar upp hemtjänstarbetet i små mätbara delar, skriver Ulrika Lorentzi i ”Styrning för välfärdsproffs”. Det som ser rationellt ut ur ett ekonomiskt perspektiv blir då viktigare, än det som är rationellt ur ett omsorgsperspektiv. Man missar vad som är grunden för en hemtjänst med kvalitet: fungerande, trygga omsorgsrelationer mellan de anställda och de äldre, konstaterar hon:

”Det är bara om personalen har en trygg relation och handlingsutrymme som det går att anpassa omsorgen efter den äldre, till exempel för att reda ut varför en äldre dement person inte vill duscha och hitta metoder för att genomföra duschen på ett sätt som blir värdigt. Det innebär att New Public Management leder till äldreomsorg med sämre kvalitet.”

Utvärdering byggd på dialog med de anställda

Rapporten mynnar ut i tre förslag för en förändrad styrning av välfärden. Två handlar om ”ökat politiskt ansvarstagande – stärkt demokrati” och ”stärkta resurser”. Men först kommer: ”Handlingsutrymme för välfärdens proffs”.

– Det är bara om det finns personalkontinuitet, och personalen har tillräckligt med tid och rätt kompetens, som det är möjligt att skapa en verksamhet med hög kvalitet, skriver Ulrika Lorentzi.

I barnomsorg och hemtjänst bör man kräva att alla anställda har yrkesutbildning, eller är i yrkesutbildning, enligt rapporten. Och privatanställda borde få samma meddelarskydd som offentliganställda, för att anställda ska våga slå larm om missförhållanden.

Lorentzi skriver också att man måste bli bättre på att ta tillvara de anställdas kunskaper och erfarenheter, när man utvecklar välfärdsverksamheter:

”System för uppföljning och utvärdering som bygger på dialog med de anställda behöver utvecklas, istället för att endast fokusera på det som är enkelt mätbart. Uppföljningen måste utgå från verksamheters syften och fungera som en stödjande struktur.”

Några första steg

Något färdigt alternativt styrningspaket presenterar inte rapporten. Och på seminariet hävdade ingen att det är möjligt eller önskvärt att helt försöka vrida klockan tillbaka till 1970-talet, före NPM. De flesta kan se principiella fördelar med sådant som ökad valfrihet för brukare och tydligare mål för verksamheten. Men hur man sedan utformar detta är alltså en annan sak, som man idag diskuterar på många håll.

Deltagarna i en expertpanel fick frågan om de kunde se några första möjliga steg till en förändrad styrning. Ett återkommande tema var att man måste utforma styrningen olika inom skilda typer av verksamheter, istället för att försöka pressa in alla i samma kostym modell 38. Detta ansåg bland andra Heidi Stensmyren, ordförande för Läkarförbundet, som också efterlyste en styrning som premierar kontinuiteten, så att brukare och patienter får möta samma yrkesutövare.

Heidi Stensmyren– Sluta detaljreglera, med minuter per uppgift eller patientbesök. Å ena sidan säger man att man ska anpassa tjänster efter individen, å andra sidan ska alla göra likadant, sade hon.

Hon menade att man bör följa upp verksamheten utifrån kända mått på utfall av arbetet, men låta yrkesutövarna som gör sitt jobb varje dag välja hur de uppnår dem.

Professor Mats Bergman, som forskat om dessa frågor, och som också kunde se fördelar med delar med NPM, talade om att tygla det kraftfulla vinstintresset, med fokus på ökad långsiktighet. ”Det ska kosta att vara dålig.”

Per Molander, tidigare generaldirektör i socialförsäkringsinspektionen, ansåg att ett viktigt första steg vore att låta kommuner och landsting själva bestämma om de vill, eller inte vill, ha kundvalssystem och fri etablering av utförare. Då kan man jämföra mellan de som har och inte har detta, och få mer kunskap.

Ardalan Shekarabi berättade att regeringen våren 2016 tillsätter en delegation för att utveckla nya styrmodeller. Delegationen ska starta försök med hur man kan arbeta med uppföljning av resultat på ett sätt som minskar den administrativa bördan för yrkesutövare i skola, vård och omsorg.

– Mycket av det vi pratar om här är inte lagreglerat, utan det handlar om kulturer och trender inom styrsystem. Vi behöver sprida kunskap och inspirera varandra, sade han.

Han berättade att regeringen också ska se över hur de statliga tillsynsmyndigheterna inom dessa sektorer arbetar, bland annat hur tillsynsorganen kan medverka till att man använder den kreativa kraften hos de anställda när man utvecklar verksamheten.

Fakta

New Public Management

Några kärnpunkter i en filosofi för styrning:

• Offentlig sektor ska lära av hur industrin styr och organiserar verksamhet.

• Håll verksamhet och finansiering isär med system för ”beställare – utförare”, som offentlig upphandling eller ”kundval” (brukaren väljer själv).

• Låt utförare konkurrera.

• Politikerna sätter mål – vem som utför tjänster spelar ingen roll.

• Fördela resurser efter prestation, utifrån mätbara mått.

 

Tips

Se och läs mer om Skönsmons hemtjänst

Reportage: ”Arbetsglädje i hemtjänst med självstyrt arbete”, här på Suntarbetsliv

Film: Skönsmon – exemplarisk hemtjänst med personlig kontakt, ringla.nu

Film: På de äldres villkor, Kommunal

Rapport: ”Skönsmons hemtjänst i Sundsvall – Ett framgångsexempel”, rapport (40 sidor) utgiven av Vision och Kommunal.

Samlingssida: Läs mer om Skönsmomodellen.

Text: Mats Utbult