Läkarintyg vid sjukskrivning saknar ofta koppling till arbetet. I bara en tredjedel av intygen beskriver läkaren hur sjukdomen påverkar patientens aktivitet eller förmåga – trots nya riktlinjer om att det ska framgå. Det visar en doktorsavhandling.
Det här är en äldre artikel och förhållanden kan ha ändrats. Läs gärna mer om arbetsförmåga i Suntarbetslivs verktyg Prehabguiden.
Emma Nilsing Strid är sjukgymnast och forskare som har granskat tusentals läkarintyg.
– Kvaliteten på läkarintygen har blivit bättre, men fortfarande ger de alltför lite information om vad det är som patienten inte kan göra i sitt arbete, på grund av sin sjukdom, säger hon.
Bristerna kan påverka besluten om sjukpenning. De kan också leda till att patienten missar rehabilitering och får svårare att komma tillbaka i arbete.
Emma Nilsing Strids intresse för frågorna väcktes under de åtta år hon arbetade i primärvården. Det var under den period då sjukskrivningstalen rusade i höjden. Hon träffade många långtidssjukskrivna patienter och såg vilka stora problem de kunde ha.
– Ofta hade vi inte de redskap som vi skulle ha behövt för att hjälpa dem tillbaka i arbete. Vi hade inte heller så mycket kontakt med arbetsplatserna, säger hon, som i sin forskning har granskat omkring 2 500 läkarintyg som kom in till Försäkringskassan i Östergötland under två perioder åren 2007 och 2009.
Det handlar om både nya intyg och sådana som förlängde sjukskrivningar. Kön, ålder, diagnos, hur sjukdomen påverkade patientens aktivitet/förmåga och läkarnas rekommendationer hörde till det som hon intresserade sig för. Hon intervjuade även personal vid tre vårdcentraler om bland annat samverkan i sjukskrivningsprocessen.
Den första studien av läkarintyg gjorde Emma Nilsing Strid innan Socialstyrelsen hade utarbetat sin vägledning till läkare som sjukskriver. Detta så kallade försäkringsmedicinska beslutsstöd, med riktlinjer för sjukskrivningstid vid olika diagnoser, presenterades 2008.
Den andra studien gjorde hon sedan riktlinjerna hade införts. Mellan hennes undersökningar introducerades också den så kallade rehabiliteringskedjan i sjukförsäkringen.
Var tredje läkarintyg beskrev arbetsförmåga
År 2007 innehöll vart fjärde läkarintyg information om hur patientens sjukdom påverkade hans eller hennes förmåga till aktivitet eller förmåga, i relation till arbetet. Svaret på den frågan ska ligga till grund för Försäkringskassans beslut om att bevilja sjukpenning eller inte. Två år senare fanns de här uppgifterna i vart tredje intyg.
Läkarna förväntas beskriva hur sjukdomen påverkar patientens aktivitet eller förmåga under en särskild punkt på intygen. Det har blivit bättre, men fortfarande är det vanligt att läkare bara skriver till exempel ”ont i ryggen”, på intyget, beskriver hon.
Läkarna förväntas beskriva hur sjukdomen påverkar patientens aktivitet eller förmåga under en särskild punkt på intygen
– Det Försäkringskassan behöver veta är ju vad patienten inte kan göra, kopplat till arbetet, på grund av ryggsmärtan. Handlar det om att det är svårt att sitta länge, stå mer än 45 minuter eller lyfta tungt? Den informationen har olika betydelse om patienten är lagerarbetare eller, exempelvis, doktorand.
Ofullständiga läkarintyg innebär merarbete för både läkare och Försäkringskassan, men gör också att patienterna kan få vänta längre på beslut om sjukpenning, eftersom intygen måste kompletteras. Risken för avslag kan också öka.
Vid diagnoser som hjärtinfarkt eller stroke, godkänner Försäkringskassan ofta intyget ändå, säger hon. Men när det gäller vanliga besvär som ryggont och psykisk ohälsa, verkar det vara ännu viktigare att läkarna på intyget gör tydligt hur sjukdomen påverkar patientens förmåga att arbeta.
– Det är viktigt för att kassan ska kunna fatta ett så gott och rätt beslut som möjligt.
Kan ge arbetsgivaren viktig information
För arbetsgivarna skulle läkarintygen kunna vara en viktig informationskälla. Tydligare intyg, med starkare koppling mellan patientens begränsningar i aktivitet, arbetsuppgifter och arbetsplats, skulle öka möjligheterna till arbetsanpassning, tror hon.
– Arbetsgivarna skulle få bättre signaler om vad de skulle kunna förändra, så att sjukskrivna åtminstone kan arbeta lite grann. Det kan finnas större möjligheter till anpassning, ergonomiska råd eller hjälpmedel än vad patienten tror.
Att läkarintygen fortfarande ger så tunn information om patienternas arbetsförmåga kan ha flera förklaringar, menar Emma Nilsing Strid. Ovana är en, kunskap en annan. Det tar tid för nya förutsättningar att slå igenom. Kraven i sjukförsäkringssystemet har höjts och Försäkringskassan tillämpar dessutom reglerna striktare än förr.
– Historiskt räckte det i princip med läkarens signatur. Det kan nog finnas en hel del frustration bland läkare över att man inte längre tar deras bedömning för given. Läkarna är ju medicinskt utbildade, medan Försäkringskassans handläggare inte är det.
Läkarna skyddar i första hand patienten
Läkarna upplever ofta en rollkonflikt i sjukskrivningsprocessen, visar intervjuerna. De ska både ge patienten vård och vara medicinska experter, som förser Försäkringskassan med saklig information om patienternas tillstånd.
– De två rollerna kan vara svåra att hantera samtidigt. Läkarna kände ibland att de i första hand behövde skydda patienten och vara hans eller hennes ”advokat”.
Läkarnas kontakt med Försäkringskassan kännetecknas av brist på förtroende, konstaterar hon. De litar inte alltid på kassan och menar till exempel att bedömningen av rätten till sjukpenning beror mycket på vilken handläggare patienten får.
Läkarna tyckte också att det var svårt att bedöma arbetsförmåga. De arbetade under stor tidspress och hann inte prioritera sjukskrivningsfrågorna. Kompetensen hos sjukgymnaster och arbetsterapeuter på samma vårdcentral utnyttjades sällan till detta.
– Man kan vinna mycket på att koppla in andra professioner i arbetsförmågebedömningen, säger Emma Nilsing Strid.
Det skulle ge bättre underlag för beslut om både sjukpenning och individuellt anpassade åtgärder för återgång i arbete. Det är mycket viktigt att tidigt identifiera dem som löper risk för långtidssjukskrivning, menar hon.
En annan slutsats är att primärvården även skulle kunna samverka mer med företagshälsovården när det gäller sjukskrivningar. Företagshälsan har ofta både kunskap om arbetsplatserna och möjlighet att påverka dem. De läkare som Emma Nilsing Strid intervjuade nämner i princip inte företagshälsan som en aktör i sjukskrivningsfrågor.